Страховка в США все чаще отказывается оплачивать экстренную медицинскую помощь: что делать

Бриттани Клойд испытывала боль «хуже, чем при родах». Ее мать, которая была в школе медсестер, отвезла ее в ближайшую клинику скорой помощи (ER — Emergency Room). Бриттани думала, что у нее лопнул аппендицит, но тесты, сделанные в ER, показали, что у нее были множественные кисты яичника. Ей дали болеутоляющее лекарство и велели следить за ситуацией с ее основным врачом.

Клойд имеет медицинскую страховку от PPH Anthem Blue Cross, и она рассчитывала, что с нее возьмут только частичную оплату за ее визит в ER, а остальное покроет страховка. Вместо этого через 15 дней она получила письмо от страховщика, в котором говорилось: «Ваше состояние не соответствует определению чрезвычайной ситуации», и поэтому женщина, согласно письму, должна была оплатить весь счет из ER, который составлял 12 596 долларов, пишет CBS News.

Ситуация, с которой столкнулась Клойд, становится все более распространенным явлением в отрасли медицинского страхования, согласно исследованию организации Doctor Patient Rights Project (DPRP). И PPH Anthem Blue Cross, которая с учетом ее дочерних сетей, является крупнейшим частным медицинским страховщиком в стране, заняла лидерские позиции по отказам оплачивать услуги неотложной помощи. DPRP утверждает, что в Anthem существует политика отказа от выплат, направленную на то, чтобы их клиенты боялись обращаться за услугами ER, опасаясь огромного счета.

Представительница Anthem Джизель Дэвис, которая сказала, что еще не видела исследования, дала универсальный комментарий по этому поводу: «Пересмотр политики оплаты услуг ER, проводимый Anthem, направлен на то, чтобы побудить потребителей получать экстренную помощь в наиболее подходящих ситуациях. Он направлен на снижение распространившейся в последние годы тенденции ненадлежащего использования отделений экстренной помощи для оказания услуг, когда ситуация на самом деле не является чрезвычайной”.

При этом Anthem не дала конкретных разъяснений относительно того, что является надлежащей причиной для визита в отделение неотложной помощи. Но в письме, адресованном компаниям, страхующим своих сотрудников через Anthem, страховщик дал понять, что он не хотел бы, чтобы его клиенты, обращались за помолу в ER, когда их можно было бы легко вылечить в офисе врача или обычной клинике.

По мнению представителей Anthem, более четверти посещений отделений неотложной помощи, осуществленных клиентами компании, можно было бы избежать, решив возникшую проблему со здоровьем в другом месте.

Если бы мы могли сократить ненужные посещения ER, мы могли бы сократить расходы на здравоохранение на 4,4 миллиарда долларов в год», — говорится в письме компании.

Что такое «чрезвычайная медицинская ситуация»

Американский колледж по подготовке врачей неотложной помощи и Медицинская ассоциация штата подали иск в федеральный суд с требованием отменить опасную политику Anthem по отказам покрывать расходы пациентов на экстренную медицинскую помощь.

Сенатор США Клэр МакКаскилл направила письмо в Департамент здравоохранения и социальных служб США, а также в Департамент труда с просьбой изучить вопрос о том, нарушили ли определенные страховщики условия страховых планов, отказывая клиентам в покрытии некоторых расходов.

В 1997 году Конгресс принял закон о стандарте осторожности неспециалиста для Medicare и Medicaid, а в 2010 году он был расширен на групповые и индивидуальные страховые планы. Он определяет «чрезвычайную ситуацию», как такую, при которой знания среднестатистического человека о здоровье и медицине дают ему основания дляобращения в ER, основываясь на острых симптомах достаточной степени тяжести.

Ежегодно ER посещают 137 миллионов человек.

По данным DPRP, в среднем ежегодно почти каждый пятый житель США сообщается в ER, что дает в общей сложности 137 миллионов посещений этих клиник в год. Статистика от 2012 года о том, что средняя стоимость визита в ER составляет 1233 доллара, сильно устарела. Одна из причин роста цен с тех пор, по данным исследования Университета штата Мэриленд: увеличение числа случаев злоупотребления психоактивными веществами, особенно среди молодежи и людей среднего возраста, в большинстве случаев такие злоупотребления лечатся в ER.

По данным Anthem, даже небольшая экономия может принести пользу системе здравоохранения США, в рамках которой американцы потратили почти 3 триллиона долларов в 2015 году. Доля пациентов, которые покидают ER без лечения вообще, составляет 5% в соответствии данными Anthem. При этом Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) говорят, что эта доля составляет не менее 3,3%.

Данные CDC также показывают, что обращения в ER могут быть правильным решением и спасти жизни в случае серьезного состояния, такого как боль в груди или животе, а также высокая температура. 43% случаев обращения в ER приводят к госпитализации пациентов.

Как подать апелляцию

Те, кто чувствует, что им неоправданно отказали в оплате медицинских услуг, могут подать апелляцию.

«Пациенты должны сначала обратиться к страховщику», — пояснила Стейси Уорси, исполнительный директор компании Aimed Alliance, работающей в сфере инновационной медицины.

Если вы получили письмо от страховщика с отказом оплатить счет, отправьте им в ответ документацию с обоснованием необходимости лечения в ER.

Если вы получите второй отказ, запросите внешний анализ, проведенный независимой стороной, возможно, государственным страховым регулятором или кем-то, кого он назначит.

Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что 52% пациентов, получивших отказы от страховщика в оплате счета за экстренные медуслуги, после независимого обзора добились того, что страховая компания оплатила их счета.

Клойд отправила компании Anthem письмо с документацией, подтверждающей необходимость посещения ER, в котором также указала, что «она не знает, как на самом деле чувствует себя пациент, у которого внутренние кровотечение», но что ее ощущения были очень болезненными и пугающими, и она подозревала именно это.

В итоге Anthem оплатила весь счет на сумму 12 596 долларов.